Designazione dei rappresentanti di lista

I sottoscritti

1 - 	………………………………………………………………………………..………………………………………..
	cognome	nome

………..………………………………………………………………………………………………………………..
	luogo e data di nascita	abitazione

2 - 	………………………………………………………………………………..………………………………………..
	cognome	nome

………..………………………………………………………………………………………………………………..
	luogo e data di nascita	abitazione
nella loro qualità di delegati della lista avente il contrassegno ……………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………..
designano
a rappresentare la lista stessa per le elezioni comunali, che si terranno domenica 3 e lunedi 4 ottobre 2021, presso il seggio elettorale n. ……………… del Comune di Ferrandina i signori:

1 - 	….………………………………………………………………………………………………………………………
	cognome	nome
		……………………………………………………………………….……....………… rappresentante effettivo;
	luogo e data di nascita	
2 - 	….………………………………………………………………………………………………………………………
	cognome	nome
		……………………………………………………………………….……....……… rappresentante supplente;
	luogo e data di nascita	

li ………………………………………
	In fede
	……………………………………………
	……………………………………………
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Autenticazione DELLE SOTTOSCRIZIONI dei delegati di lista
(art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)
A norma dell’articolo 21 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, certifico                                               vera e autentica la firma apposta in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione dei sigg. ______________________________________________________________ nat__ a _________________________________________ il   ____________________________
e ____________________________________________________________ nat__ a _________________________________________ il   ____________________________
da me rispettivamente identificati con i seguenti documenti: __________________________________________ n. _____________________________ 
e _____________________________________________________  n. __________________________________.
I sottoscrittori sono stati preventivamente ammoniti sulla responsabilità penale nella quale possono incorrere in caso di dichiarazione mendace.
________________________________________________,  addì __________________________

  Timbro

				                                               ___________________________________________________
                                                                                                                   Firma leggibile (nome e cognome per esteso)  e qualifica 
                                                                                                                        del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione